Το συγκεκριμένο ερωτηματολόγιο είναι αυστηρά προσωπικό και μπορεί να συμπληρωθεί και ανώνυμα.

Σκοπός του είναι να μπορέσουμε να κατανοήσουμε καλύτερα το θέμα που αντιμετωπίζετε και να μπορέσουμε να απαντήσουμε στις ερωτήσεις σας.

Φύλο*
Hλικία*
Σεξουαλικός προσανατολισμός*
Άλλα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα
Πότε εμφανίστηκαν για πρώτη φορά τα κονδυλώματα;
Ποια είναι η ανατομική θέση - εις, που έχετε βλάβες;

γεννητικά όργαναπεριπρωκτική περιοχήΕνδοπρωκτικάπεριγεννητική περιοχήεφήβαιοστοματική κοιλότητα

Υπάρχει σταθερός ερωτικός σύντροφος που φέρει παρόμοιες βλάβες; Αν ναι, σε ποια περιοχή;
Eπιλέξτε τρόπο επικοινωνίας;

Tηλέφωνο:
To Email σας:
Όνομα με το οποίο να σας προσφωνούμε
(μπορείτε να χρησιμοποιήσετε το πραγματικό σας όνομα ή άλλη προσφώνηση)

ΜΗΝΥΜΑ - ΕΡΩΤΗΣΗ
Συναινώ ρητά και δίδω την ανεπιφύλακτη συγκατάθεσή μου στην καταχώρηση, τήρηση και επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων (απλών και ευαίσθητων) για το σκοπό του συγκεκριμένου ερωτηματολογίου.
Επιθυμώ τη λήψη και ενημέρωση μηνυμάτων, email/sms από την εταιρεία ND Facemed IKE
ΝΑΙΟΧΙ